Chorzów, dn. ….… 20...r.

Dane osobowe ucznia:

imię.............................................................

nazwisko ....................................................

kod .............. miejscowość .......................

ul…......................... nr domu/mieszkania

tel. kontaktowy ..........................................

imię i nazwisko matki ................................

imię i nazwisko ojca ..................................

Do Dyrektora

GIMNAZJUM NR 5 im. Józefa Lompy

w Chorzowie

Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie w roku szkolnym ....................... do pierwszej klasy

Gimnazjum nr 5 im. Józefa Lompy w Chorzowie.

Jestem uczniem Szkoły Podstawowej nr ............ w  ......................................... .

W szkole podstawowej  uczyłam/łem się języka ..................................................................................................... .

Interesuję się ........................................................................................................................................................... .

Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojego podania.

Z poważaniem

……………………………………………………………….                                                  ……………………………………………………………….

(odręczny podpis rodzica - imię i nazwisko)                                                  (odręczny podpis ucznia - imię i nazwisko)

Inne uwagi, np. z kim chcesz chodzić do klasy .........................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Załącznik:

1.       1 zdjęcie (podpisane)

2.       wykaz ocen za I półrocze kl.IV